여성간호학- 자궁근종 사례 간호진단(SOAPIE) 1

여성간호학- 자궁근종 사례 간호진단(SOAPIE) 1

 

 

 

오늘은 여성간호학의 간호과정 중 자궁근종 사례 1에 대해 SOAPIE 형식으로 포스팅하였습니다.

꼼꼼히 정리하였으니 아래 글이 많은 도움이 되셨으면 좋겠습니다.

 

 

 

Ⅰ. 사례제시(PBL)

 

 

서OO님은 42세 여환으로 월경과다 및 부정 자궁출혈을 주호소하여 2019년 11월 1일 외래 방문하였다. 대상자의 키는 163cm, 체중 75kg으로 BMI지수: 28.23이므로 비만이며 어머니와 언니가 자궁 근종이 있었던 가족력 있다. 과거력은 없고 임신경험이 없으므로 산과력은0-0-0-0이다.

입원당시 V/S은 90/60-82-20-36.7으로 저혈압이다.

내원 후, 자궁 초음파 검사 결과 점막 하 근종이 확진되었고 거대근종 250gm 이상이 확인되었다. 대상자가 느끼는 증상은 월경과다 및 부정 자궁출혈뿐만 아니라 빈혈, 배뇨곤란, 변비, 그리고 아랫배가 묵직한 느낌이다. 대상자는 약 15년간 에스트로겐성 피임약을 복용한 이력이 있다.

현재 대상자는 임신을 원하지 않으며 나이가 많고 월경 과다 및 부정 자궁출혈의 증상으로 수술 적응증에 해당하므로 추후 단순자궁절제술을 시행할 예정이다.

 

 

대상자 부인과 질환 건강 사정 (사정일 : 2019년 11월 1일, 2일)

이름 : 서OO 나이 : 42세 결혼유무: 미혼 신장 : 163cm 체중 : 75kg (BMI지수: 28.23 비만) 산과력 : 0-0-0-0 혈액형 : A+ 입원동기 : 월경과다 및 부정 출혈로 내원 (2019/11/1) 최종 진단명 : 자궁근종(Myoma of uterus) V/S : 90/60-82-20-36.7 가족력 : 어머니, 언니 자궁근종 투약이력: 약 15년간 에스트로겐성 피임약 복용 최종월경일 : 2019년 10월 10일 신체검진 : 심혈관계-월경과다로 인한 빈혈, 비뇨기계-배뇨곤란과 변비 소견 확인. (외모나 눈, 코, 귀, 입, 호흡기계, 유방과 유두, 신경계 등 기타의 문제 없음.) 치료계획 : 단순자궁절제술

임상검사 (2019/11/1) 자궁초음파 검사 -> 자궁근종이 확인되며 점막 하 근종, 크기는 250gm 이상으로 거대근종임이 확인되었다. (2019/11/1) Lab 검사 -> Hb 10.5▼, Hct 31.0▼, RBC 3.3▼

 

2. 간호진단

 

# 1. 비정상 자궁 출혈과 관련된 체액부족 위험성

 

간호진단 # 1	1. 비정상 자궁 출혈과 관련된 체액부족 위험성
객관적 자료	- (2019/11/1) 자궁초음파 검사로 자궁근종이 확진되었고 점막 하 근종이며, 크기는 250gm 이상으로 거대근종임이 확인되었다. - (2019/11/1) Lab 검사결과 Hb, Hct, RBC가 정상수치보다 낮음 - 입원당시 V/S은 90/60-82-20-36.7으로 저혈압임.	주관적 자료	“생리양이 전에 비해 너무 많아 걱정이에요.. 저는 원래 4일이면 생리가 끝났는데 요즘엔 일주일도 넘게 해요.” “활동만 하면 자주 어지럽네요..” “생리할 때가 아닌데 팬티에 피가 묻어있어요...”
간호목표	장기 목표 1. 대상자는 퇴원 시까지 정상 체액 균형을 유지한다.
	단기 목표
	1. 대상자는 4일동안 활력 징후가 정상 범위에서 측정된다.
	2. 대상자는 3일 이내에 체액 부족의 징후에 대해 2가지 이상 말한다.
간호계획		과학적 근거
진단적 처치 1. V/S을 2시간 간격으로 모니터하고 이를 기록한다. 2. 매일 혈액검사 수치를 사정한다. (Hct, Hb, RBC 수치 등) 3. 체액 균형을 파악하기 위해 4시간마다 I/O를 측정한다. 4. 대상자의 회음 패드를 사정한다. 5. 8시간마다 피부 및 구강건조 상태를 사정해 체액 부족상태를 확인한다. 6. 매일 같은 시간, 같은 옷, 같은 체중계로 체중을 측정한다.		1. V/S은 전반적인 상태 관찰의 기본이며, 혈압과 맥박의 변화는 출혈을 사정할 수 있는 지표가 된다. 2. 지속적인 혈액검사를 통해 대상자의 전반적인 상태를 파악하고 Hct, Hb, RBC 수치를 통해 출혈의 정도를 사정할 수 있다. 3. 섭취량과 배설량을 사정하여 대상자의 수분 전해질 상태를 확인할 수 있으며 섭취량에 비해 배설량이 많을 경우 탈수 징후가 나타날 수 있다. 4. 회음패드를 확인하여 출혈량 및 출혈 양상을 사정할 수 있다. 5. 피부 및 구강의 건조는 체액 부족을 나타내는 지표이다. 6. 체중 측정을 통해 확인한 체중의 감소로 체액 부족을 확인할 수 있다. 체중 감소는 전해질 불균형으로 인한 영양 부족 상태를 반영한다.
치료적 처치 1. 처방된 철분제를 투약한다. 2. 처방된 수액을 공급하고 정확한 용량과 주입속도에 유의한다. 3. 필요시 혈액, 혈액제재를 보충하고 부작용을 기록한다.		1. 철분제를 통해 출혈로 인한 철분 결핍을 보완할 수 있다. 2. 소실된 혈액으로 인한 체액부족은 처방된 수액 공급을 통해 대체함으로써 수분 전해질 불균형을 완화시킨다. 특히, 주입속도가 너무 빠르면 전해질 체액 불균형을 일으킬 수 있으므로 유의해야 한다. 3. 체내 혈액이 과다하게 소실될 경우, 혈액 및 혈액제재를 통해 실혈량을 보충할 수 있다. 부적합한 수혈로 인한 부작용은 쇼크 및 발열 등 생명에 지장을 초래하는 상당한 위험이 따르므로 기록이 필요하다.
교육적 처치 1. 대상자에게 체액 부족의 증상에 대해 교육한다. -마른 구강점막, 혈압의 감소, 부족한 소변량 2. 활동 시 어지러움이 있을 경우 갑작스럽게 일어서지 않도록 교육한다. 3. 수분섭취를 향상시키기 위해 대상자의 기호 음료를 제공한다. 참고문헌) 간호진단 정의와 분류 2018-2020 제11판, 국제간호진단협회, 학지사메디컬 여성건강간호학Ⅱ, 현문사, 박영주 외 공저 최신기본간호학Ⅱ, 수문사, 송경애 외 공저, 2016		1. 마른 구강점막, 혈압의 감소, 부족한 소변량 등은 체액 부족의 증상이다. 2. 출혈과 관련해 기립성 저혈압이 유발될 수 있으므로 낙상을 예방하기 위해 대상자에게 주의사항에 대해 교육한다. 3. 체액 부족에 의한 탈수증을 예방하기 위해 대상자에게 기호음료를 제공해 수분 섭취를 향상시켜야 한다.

3. 간호과정보고서①

 

일시

간호수행(SOAPIE)

S(주관적 자료) : -“생리양이 전에 비해 너무 많아 걱정이에요.. 저는 원래 4일이면 생리가 끝났는데 요즘엔 일주일도 넘게 해요.” -“활동만 하면 자주 어지럽네요..” -“생리할 때가 아닌데 팬티에 피가 묻어있어요...” O(객관적 자료) : - (2019/11/1) 자궁초음파 검사로 자궁근종이 확진되었고 점막 하 근종이며, 크기는 250gm 이상으로 거대근종임이 확인되었다. - (2019/11/1) Lab 검사결과 Hb, Hct, RBC가 정상수치보다 낮음 - 입원당시 V/S은 90/60-82-20-36.7으로 저혈압임. A(사정) : 비정상 자궁 출혈과 관련된 체액부족 위험성 P(계획) : 간호계획 표 참고 I(수행) : 1. 2시간마다 대상자의 V/S을 확인하였다. 2019/11/1 2019/11/2 AM 09:00 90/60-82-20-36.7 AM 09:00 90/60-82-20-36.7 AM 11:00 90/70-80-20-36.5 AM 11:00 90/70-80-20-36.5 PM 13:00 100/60-80-20-36.5 AM 13:00 100/60-82-20-36.5 PM 15:00 90/60-80-20-36.5 AM 15:00 90/60-82-20-36.7 PM 17:00 90/70-80-20-36.5 AM 17:00 90/60-80-20-36.6 V/S 측정 결과, 저혈압이 지속되었다. 2. 매 duty마다 대상자의 패드를 확인하고 출혈 징후를 관찰하였다. 출혈량을 기록하고 대상자의 회음 패드가 1시간 내에 반 이상이 젖는 것이 관찰될 경우 간호사에게 보고하도록 교육했다. 2019/11/1 AM 11:00 회음패드 관찰 결과, 1시간 내에 반 이상이 젖어있음을 확인하였다. PM 18:00 회음패드 관찰 결과, 손가락 두 마디 정도가 젖어있음을 확인하였다. 2019/11/2 AM 11:00 회음패드 관찰 결과, 손가락 한 마디 정도가 젖어있음을 확인하였다. PM 18:00 회음패드 관찰 결과, 1시간 내에 반 이상이 젖어있음을 확인하였다. 3. 대상자의 체액 균형 상태를 파악하기 위해 4시간마다 I/O체크 및 LAB검사를 실시하였다. 4. 8시간마다 피부 및 구강건조 상태를 사정해 체액 부족상태를 확인한다. 2019/11/1 PM 15:00 구강점막이 말라있음을 관찰하였다. 2019/11/2 PM 15:00 구강점막이 말라있음을 관찰하였다. 6. 매일 같은 시간, 같은 옷, 같은 체중계로 체중을 측정했다. 2019/11/1 2019/11/2 AM 09:00 75kg AM 09:00 74.7kg (약 0.3kg의 체중감소가 관찰되었다.)